Директору МОУ «Средняя школа № 46»
 ___________________________________                                                                                                            (Фамилия Имя Отчество)
 проживающей(го) по адресу:__________
____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня, ____________________________________________, в МОУ «Средняя школа № 46» в качестве экстерна для прохождения промежуточной и государственной итоговой аттестации период с __.___.20__г.

Дата: __.__.20__

Подпись: _________________ (Фамилия И. О.)